L’accès aux soins dans les prisons françaises en 2010

18Au 1^er avril 2010, on comptait 61 706 personnes détenues. L’accès aux soins est un droit imprescriptible et fondamental de tout individu, inscrit dans la Déclaration universelle des droits de l’homme, dans la loi française, ainsi que dans les recommandations du Conseil de l’Europe dès 1987 ; recommandations qui ont été réaffirmées par le Conseil des ministres de ce même Conseil de l’Europe en 1998. Rappelons que la peine privative de liberté se définit comme une privation du droit « d’aller et venir », mais en aucun cas comme une privation du droit à la santé.

19Cela posé, sa mise en œuvre se heurte à de multiples difficultés, dues le plus souvent aux règles et modalités d’organisation des systèmes tant pénitentiaires qu’hospitaliers, mais aussi aux préjugés des acteurs institutionnels, qui s’enracinent dans des assises culturelles fondamentalement différentes.

20Avant que d’évoquer les difficultés de l’accès aux soins des personnes détenues, il faut faire le constat suivant : seize ans après la promulgation de la loi qui réorganisait la prise en charge sanitaire des détenus, la réforme est effective, la médecine des prisons est passée d’une médecine humanitaire à une médecine hospitalière. L’amélioration de la prise en charge et des soins aux personnes détenues est objective et mesurable.

21Il reste cependant beaucoup à faire pour réaliser l’ambition de la loi de 1994 : permettre au patient-détenu d’accéder à une qualité et une continuité des soins équivalentes à celles dont dispose l’ensemble de la population.

22Lister de façon anecdotique les dysfonctionnements serait stérile, il est préférable de tenter d’en repérer les racines et d’en proposer des voies d’évolution.

Les paradoxes du soin en milieu carcéral

23L’exercice du soin en milieu pénitentiaire est fondé sur la définition de la santé donnée par l’oms en 1946 et déjà énoncée plus haut : « état complet de bien-être physique, mental et social qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». À elle seule cette définition résume les paradoxes du soin et de l’exercice de la médecine en milieu pénitentiaire, condamnés à concilier des contraires philosophiques, éthiques, biologiques et législatifs… Comment peut-on espérer un bienêtre mental lorsque l’on est privé de liberté, coupé de ses liens familiaux, sans perspective d’avenir et de plus, pour beaucoup, incarcéré pour des délits liés à des pathologies mentales ou comportementales ? Comment concilier libre choix du patient, confidentialité, respect de la dignité sous toutes ses formes ? qui parmi bien d’autres sont les principes fondateurs de l’exercice médical ? avec les impératifs de fonctionnement carcéral, et plus particulièrement ceux de sécurité ? Plus simplement, comment concilier deux concepts apparemment opposés : soigner et punir ?

24Au quotidien les différentes institutions partenaires génèrent toutes des obstacles.

25Concernant la justice, il convient de prendre en compte ses différentes composantes : les magistrats qui prononcent l’incarcération et l’administration pénitentiaire qui a en charge les personnes détenues.

26Les magistrats, faute d’alternative ou de connaissance des capacités réelles du soin en prison, sont de plus en plus souvent amenés à incarcérer des personnes présentant une maladie mentale ou des troubles addictifs.

27Une fois l’incarcération prononcée, le fonctionnement parfois mécanique de la justice fait que le judiciaire prime souvent sur le médical, notamment lorsque se télescopent les besoins de l’instruction ou du procès et ceux de la réalisation des soins.

28L’administration pénitentiaire est contrainte par des locaux trop anciens (insalubres, inadaptés aux handicaps ou au grand âge), elle subit en outre l’inadéquation endémique entre les missions confiées et le nombre des personnels ainsi que leur qualité (j’entends par là formation et adaptation aux missions confiées), inadéquation conséquence notamment du surnombre et du profil des personnes détenues (et je pense ici tout particulièrement aux pathologies mentales) ; de ce fait, elle voit le plus souvent son action réduite à des mesures de sécurité. Il en découle une limitation de l’accès aux soins : difficultés d’accès aux ucsa et smpr, difficultés d’extraction pour consultations spécialisées ou hospitalisations.

29Le déficit d’explication de la réforme de 1994 aux personnels pénitentiaires, un manque récurrent de dialogue entre partenaires hospitaliers et pénitentiaires freinent l’accès aux soins, et notamment aux soins modernes (gestion des traitements, confidentialité, hygiène, gestion des urgences…). Les soignants sont souvent perçus comme des difficultés supplémentaires dans le travail quotidien, ils dérangent l’ordre séculaire institué. L’incompréhension entre les partenaires se cristallise souvent sur l’application de règles de sécurité, compréhensibles par les uns, responsables de la sécurité, et inadmissibles pour les autres au regard de leur éthique et des règles de déontologie qui s’imposent à eux.

30Concernant la santé et le système hospitalier, force est de constater que les moyens médicaux et sanitaires restent notoirement insuffisants malgré les efforts de ces dernières années. Cela est régulièrement dénoncé par le commissaire aux droits de l’homme du Conseil de l’Europe.

31À ce jour le besoin est très largement supérieur à celui que l’on pouvait estimer en 1994 ; la population incarcérée a subi un accroissement quasi linéaire (60 089 personnes écrouées dont 96,6 % d’hommes, 3,4 % de femmes et 1,1 % de mineurs) et les peines sont plus longues. À l’instar de la population générale, mais aussi à cause des motifs d’incarcération (plus d’affaires criminelles en lien avec la pédophilie), la population pénale a vieilli (en 1994, 40 % des détenus avaient plus de 30 ans ; en janvier 2009, 54 % ont plus de 30 ans et 28 % plus de 40 ans [3]), le nombre et la gravité des pathologies sont en forte augmentation.

32Dans bon nombre d’établissements, la communauté hospitalière ne se reconnaît pas dans les missions confiées aux ucsa : elle juge leur intégration insuffisante dans le tissu hospitalier, les contraintes pénitentiaires sont dérangeantes pour les habitudes et le fonctionnement ordinaire de l’hôpital (consultations, hospitalisations, urgences), le détenu et son environnement policier ou pénitentiaire font peur.

33Au sous-dimensionnement du nombre de postes de personnels soignants et particulièrement de médecins, s’ajoute la difficulté à trouver des candidats en raison des conditions difficiles d’exercice et de l’absence d’attractivité des statuts proposés ; d’où un nombre non négligeable de postes vacants.

34La continuité des soins est défaillante : dans près de 75 % des établissements pénitentiaires, la permanence des soins n’est pas assurée conformément aux droits des patients et se traduit par des extractions médicales quasi systématiques vers les urgences hospitalières. Ce recours, outre qu’il génère des dépenses non négligeables, est cause de retards thérapeutiques et contribue à aggraver les difficultés des services d’urgence. Si la garde médicale sur place est en règle générale injustifiée, l’accès aux soins hors des heures de fonctionnement de l’ucsa devrait être assuré par un dispositif évitant l’extraction systématique du patient détenu vers l’hôpital et reposant sur le déplacement d’un médecin, hospitalier ou libéral, au sein de l’établissement.

35Le système de santé fait peser sur le soin des pratiques encore sans homogénéité, en ce qui concerne la prise en charge des addictions, gênée par ailleurs par des freins psychologiques ou philosophiques. La substitution reste encore inégale, voire insuffisante dans bon nombre d’établissements.

36L’accès au plateau technique hospitalier pour consultations spécialisées ou hospitalisations est contingenté par les moyens pénitentiaires (véhicules, personnels d’escorte) ou ceux des forces de l’ordre qui doivent accompagner certains détenus ou assurer les gardes à l’hôpital. Les uhsi mises en place depuis 2004 ne règlent que partiellement le problème et tout particulièrement pour les urgences.

37La prévention et l’éducation à la santé, qui devraient être des actions prioritaires pour une population globalement défavorisée à l’extérieur en matière de santé et pour qui la prison est parfois la première occasion de rencontre avec le système de santé, restent contraintes par le manque de moyens humains (ces actions sont très chronophages) et parfois de moyens financiers, étant donné le coût des tests de dépistage ou de certains traitements. Des actions remarquables, souvent innovantes, sont cependant réalisées, même si elles restent dispersées et leur nombre largement insuffisant. L’action des associations trouve une place d’importance aux côtés et en relais des hospitaliers. Ces actions se déclinent tant dans les domaines de l’éducation et de l’information que dans la dimension culturelle et l’accompagnement psychologique, composantes essentielles et nécessaires à l’équilibre d’une « bonne santé ».

Les populations à risque

38Les difficultés d’accès aux soins touchent particulièrement les handicapés, les femmes enceintes et jeunes mères, sans oublier les personnes âgées, isolées le plus souvent de l’extérieur car coupées d’une famille ou d’amis qui, étant eux-mêmes âgés, ne peuvent se déplacer ; ils se retrouvent aussi isolés à l’intérieur par une population carcérale plus jeune et turbulente ; ils n’ont plus droit au travail, souvent facteur d’équilibre psychologique. Le constat qu’on vieillit deux fois plus vite en prison vaut pour eux plus que pour tous les autres.

39Il convient aussi d’évoquer les patients-détenus présentant des troubles de santé mentale : on estime leur nombre à 30 % de la population pénale. Sujets à des troubles du comportement compromettant l’ordre, ils font alors l’objet de mesures disciplinaires ou punitives qui renforcent ces troubles et les enferment un peu plus dans la pathologie. Quel peut être pour eux le sens de la peine ? Quel système de soins alternatif à la prison est-on en capacité de leur proposer ?

40Enfin, thème d’actualité, complexe et douloureux : celui des suicides en prison et de leur prévention. Cela suppose un travail commun, déjà amorcé depuis plusieurs années entre personnels pénitentiaires et soignants, mais dont les résultats restent peu visibles.

Les formes et les causes de la violence

43Autant la réalité de la violence en milieu carcéral est une évidence pour ceux qui ont vécu la prison (détenus, institutionnels), autant il est difficile de la qualifier et encore plus de la quantifier. Elle est protéiforme et diffuse ; protéiforme car physique, mentale, psychologique, diffuse car inévitable, historique et multidirectionnelle, touchant tous ceux qui évoluent à quel que titre que ce soit en prison : détenus mais aussi personnels pénitentiaires, soignants hospitaliers, enseignants, ministres des cultes… Plus subtile et perverse encore, la violence du milieu carcéral peut, pour l’individu incarcéré, s’exercer au-delà des murs de la prison, à l’encontre des proches. Il faut à ce stade remarquer aussi que les prévenus, c’est-à-dire ceux qui au regard du droit sont présumés innocents, sont les détenus les plus maltraités.

44Le rituel de l’incarcération dont l’institution et le droit, tant français qu’européens, s’accordent à reconnaître « qu’il porte atteinte à l’intimité des détenu(e) s [et] doit s’exercer dans des conditions qui préservent le respect de la dignité de la personne humaine », est nécessairement dégradant et humiliant, quelle que soit la manière dont il est accompli par les personnels pénitentiaires, et ce tout particulièrement lors de la fouille au corps.

45Après l’épreuve des règles légales vient ensuite très rapidement la confrontation aux usages de la détention fixés par les détenus eux-mêmes, échappant à tout droit institutionnel et faisant de nos prisons un espace caricatural du non-droit. C’est ici que s’exprime la violence pure sous toutes ses formes : racket, agression physique, viol, esclavage, exclusion, etc. Ces violences sont connues, identifiées, répertoriées, dénoncées dans de nombreux rapports, dont les premières enquêtes parlementaires qui datent de 1870. Elles constituent souvent la carte d’identité des détenus entre eux. Dans un monde carcéral où le rapport social est binaire, de dominant à dominé, la violence, son niveau et son expression codifient le positionnement de l’individu dans le groupe et la hiérarchie des détenus. Le motif de l’incarcération, la gravité de ce motif, les passages au quartier disciplinaire, le nombre d’incarcérations antérieures sont autant d’éléments, de « gratifications » dans la position hiérarchique qu’occupera le détenu dans le groupe et dans l’autorité dont il disposera par rapport aux autres détenus, parfois même dans ses rapports aux personnels pénitentiaires. Montrer sa violence, directement ou par la provocation, c’est se faire respecter. Cela est tout particulièrement vrai chez les jeunes détenus, dont le système de valeurs est notamment fondé sur la notion de respect. Pour ces jeunes, dont les plus jeunes et souvent les plus durs n’ont que 13 ou 14 ans, le caïdat, le racket, la délinquance « ordinaire » qu’ils perpétuent en prison procèdent des mêmes modes et des mêmes origines sociologiques que celles ayant cours dans la cité. Les causes ou prétextes en sont nombreux, ne mettant pas forcément en cause les individus (personnels pénitentiaires), mais le système lui-même dans ses règles et ses contradictions.

46Les premières causes de cette violence sont la promiscuité induite par la surpopulation carcérale (cela étant vrai essentiellement en maison d’arrêt), l’insuffisance d’effectifs en personnels, tant de surveillance que d’accompagnement, l’insuffisance de services d’insertion et de probation, de services médicaux, somatiques et psychiatriques, ainsi que l’inadaptation et la vétusté des locaux. À cela s’ajoute la formation le plus souvent inadaptée des personnels à l’encadrement des détenus et à la prise en charge de situations difficiles, tels les troubles du comportement et les pathologies psychiatriques notamment : 40 % des entrants en maison d’arrêt présentent des troubles psychiatriques et 10 % ont une pathologie majeure. Dans ce contexte, l’application stricte des règles et règlements est illusoire, voire souvent délétère. Tout n’est qu’équilibre instable en prison ; les personnels pénitentiaires (chacun en ce qui les concerne, du surveillant d’étage au chef d’établissement), mais aussi les intervenants extérieurs, notamment hospitaliers, sont quotidiennement contraints de composer avec la règle et parfois avec la loi pour maintenir un semblant de sérénité et éviter l’explosion de la détention. Depuis quelques années, les personnels pénitentiaires ont coutume, là où ils parlaient jadis d’appliquer le règlement, de dire qu’ils « gèrent » leur étage ou la détention. C’est une manière d’exprimer la composition permanente à laquelle ils doivent se livrer pour accorder autant que faire se peut la sécurité de l’établissement, le règlement et le risque permanent de conflits ou de violences, individuelles ou collectives, qui ne demandent qu’à éclater sous des prétextes souvent anodins : demandes de douche, de cigarettes, de changement de cellule, de courrier non reçu…

Les pathologies en milieu carcéral

47Si l’on aborde la violence en milieu carcéral sous l’angle de la santé, deux aspects se dégagent immédiatement : l’un, le plus direct, le plus cru est celui de la violence physique qui conduit au service médical ; l’autre, le plus présent, est souvent de l’ordre du non-dit, de la demande déguisée, parfois par l’intermédiaire du corps transformé en outil de communication.

48Le recours au service médical après violence physique, bien que fréquent et régulier, ne permet pas de quantifier réellement cette violence. Le service médical intervient ici le plus souvent à la demande d’un tiers (personnel pénitentiaire, codétenus…), plus rarement à la demande de la victime elle-même. La loi du silence qui règne sur la détention, la peur des représailles si l’on « dénonce », des complications si l’on porte plainte expliquent ce phénomène.

49Le second aspect de la violence en milieu carcéral a pour cause le fonctionnement carcéral et judiciaire précédemment évoqué et pour expression des demandes de forme somatique ou des automutilations. S’exprimant sur la violence en prison, à l’occasion d’une enquête parlementaire, un directeur des services pénitentiaires estimait que « ce n’est pas la privation de liberté qui s’avère intrinsèquement criminogène. Ce sont les conditions de mise en œuvre de la sanction pénale et de la privation de liberté qui rendent la détention criminogène. Dès lors, l’on retombe sur le même problème, celui du surencombrement [5] ». Lieu de folie, de violence et de misère concentrées, la prison exclut et enferme non seulement le corps, mais aussi et surtout l’esprit, conduisant au désespoir. C’est le lieu par excellence du non-droit et de l’arbitraire. Les exemples y sont multiples et largement répertoriés dans les rapports officiels nombreux et successifs, qu’ils soient administratifs, parlementaires ou associatifs. Cette situation de non-droit ignore la définition même de la santé par l’oms et s’oppose à l’objectif affiché de la loi du 18 janvier 1994 disposant que la prise en charge sanitaire des détenus doit être « globale », préventive et curative, somatique et psychique, et que l’offre de soins aux personnes détenues doit être en qualité et en quantité égale à celle des personnes libres.

50Quatorze ans après la mise en place de cette loi, votée unanimement par les parlementaires de droite comme de gauche et qui faisait suite à un rapport remarquable et décapant du Haut Comité de santé publique [6], nous sommes encore loin du respect du droit aux soins tel qu’énoncé dans la loi, même si d’incontestables progrès ont certes été réalisés dans la prise en charge sanitaire des personnes détenues. L’état des lieux, les difficultés, les voies d’amélioration sont pour l’essentiel décrits dans le rapport établi par la mission igas-igsj de juin 2001. De nouvelles réflexions ont été conduites avant la promulgation de la dernière loi pénitentiaire de 2009 qui reste en deçà des attentes des professionnels du milieu carcéral en termes de résolution des problématiques ci-dessus énoncées.

Perspectives

51Le chantier concernant la violence en prison (et plus spécifiquement ses conséquences en matière de santé) étant immense, il serait sûrement nécessaire de procéder par programmes ciblés, définis dans le temps et aux objectifs réellement évalués. En ce sens, quelques thèmes qui nous paraissent pertinents, c’est-à-dire à la fois accessibles et urgents, peuvent être énoncés : la sexualité en prison, la toxicomanie, le handicap, la violence à l’encontre des personnels et le suicide.