Introduction : le contexte de la saisine

1Le ministère de la Justice, engagé dans la mise en place d’une politique de gestion de l’accueil des mineurs étrangers isolés équitable sur l’ensemble du territoire, a sollicité le ministère chargé de la Santé sur la question de la contribution des données médicales cliniques et para-cliniques à l’évaluation de l’âge des jeunes concernés, notamment pour confirmer la minorité.

2Le ministère de la Justice a mis en place une procédure pluridisciplinaire unique sur l’ensemble du territoire et opposable en trois étapes : évaluation sociale, vérification des documents d’état civil et, en dernier ressort, examen médical. Si le doute persiste au terme de la deuxième étape, il peut être procédé à une expertise médicale de l’âge sur réquisition du parquet selon les termes de la circulaire de la Garde des Sceaux [1] du 31 mai 2013. C’est sur ce volet médical que le HCSP doit donner son avis après avoir été saisi par la Direction générale de la santé (DGS).

3Le HCSP a constitué un groupe de travail qui a examiné les publications récentes nationales et internationales et procédé à l’audition de plusieurs experts cliniciens et de membres de l’atelier Condorcet Ined-CNRS portant sur les mesures de l’âge en l’absence d’état civil.

I – Les éléments pris en compte

4Le HCSP rappelle que la question de la détermination de l’âge chronologique d’un jeune mineur étranger isolé se pose depuis de nombreuses années (1). La détermination de l’âge osseux, technique la plus souvent utilisée pour répondre à cette question, doit prendre en compte la variabilité individuelle et populationnelle et celle qui relève de la méthode choisie. En complément du procédé de référence (atlas de Greulich et Pyle), de nombreux travaux évaluant l’âge osseux par des méthodes qualitatives, quantitatives ou chronologiques ont en effet été menés.

5Le HCSP a effectué à un rappel des avis et rapports publiés avant la saisine de la DGS du 2 mai 2013 et procédé au croisement de toutes les publications et données disponibles à cette date.

III – À l’issue de ces travaux, le HCSP constate que

131. La problématique est de répondre à une requête judiciaire, sans finalité de prise en charge médicale alors que la question est posée à un médecin. Pour cela, le médecin doit rechercher la compatibilité entre les éléments rassemblés lors de l’examen et l’âge allégué par le jeune qui doit à l’avenir être systématiquement noté dans la réquisition.

142. La détermination de l’âge d’un individu lorsqu’il est adolescent ou adulte jeune est imprécise. La maturation d’un individu a des variations physiologiques en fonction du sexe, de l’origine ethnique ou géographique, de l’état nutritionnel ou du statut socio-économique (4). Il existe aussi des variations pathologiques en cas de maladie chronique, par exemple.

153. Les âges osseux ont été déterminés le plus souvent à partir de populations d’origine caucasienne, et pour celui qui constitue la norme de référence, l’atlas de Greulich et Pyle, une population américaine issue de classes sociales moyennes ou élevées, recrutée dans les années 1930. Ces critères restent toujours valables tout au moins pour les populations européennes (5,6).

164. L’examen médical doit avoir lieu dans le cadre d’une unité hospitalière de médecine légale par un médecin expert formé à cette problématique c’est-à-dire ayant une bonne connaissance physiologique de l’adolescent. En effet, une étude rétrospective menée sur l’activité d’une unité de médecine légale pendant un an souligne l’importance de la formation des médecins et de la mise à jour de leurs connaissances, notamment au regard de la littérature médicale internationale (7).

175. Concernant les conditions de l’examen médical du jeune, le sujet doit en comprendre les raisons et donner son consentement éclairé. Pour ce faire un entretien préalable est réalisé en présence du médecin, du jeune et d’un interprète si nécessaire. L’examen ne sera pas réalisé en cas de refus.

186. Concernant les modalités de l’examen médical du jeune :

196.1 L’entretien cherche à évaluer, au moins grossièrement, les antécédents du sujet, son mode de vie, sa maturité psychologique, ses centres d’intérêt, son niveau de scolarité ; il permet également de reconstituer les différentes étapes de son développement pubertaire et les éventuels événements de sa vie d’enfant ou d’adolescent ayant pu retentir sur sa croissance. À ce titre, le médecin doit profiter de cette opportunité pour réaliser un examen clinique complet qui peut permettre de repérer d’éventuelles pathologies nécessitant une prise en charge thérapeutique.

206.2 L’examen physique externe permet de donner une évaluation de la corpulence de l’individu, du rapport staturo-pondéral, de la répartition des masses graisseuses. Les courbes de croissance taille/poids ne sont utilisées en pédiatrie que pour déterminer si le développement de l’enfant est harmonieux.

216.3 L’examen dentaire ne permet pas de déterminer la majorité d’un sujet, des adolescents de 14 ans pouvant avoir leurs 4 dents de sagesse (10). Une étude sur une population marocaine montre néanmoins que la conjonction de l’âge osseux avec l’atlas de Greulich et Pyle et le degré de maturité de la 3e molaire inférieure par radiographie dentaire permet de diminuer le risque de surestimation de l’âge (11). Corrélé avec les autres examens, l’examen de la 3e molaire inférieure peut donc être utilisé comme argument de minorité.

226.4 La détermination d’un âge pubertaire avec un examen des caractères sexuels secondaires, poitrine et organes génitaux, n’est pas éthiquement concevable. Il ne s’agit pas d’une consultation de pathologie endocrinienne où cet examen est naturel, mais d’une consultation médico-légale. Cependant, le HCSP recommande une évaluation indirecte en demandant au jeune de pointer l’image qui lui ressemble le plus (12,13) sur une plaquette où figurent les dessins des différents stades de maturation pubertaire de Tanner (plaquette validée et utilisée dans des enquêtes épidémiologiques). Enfin, il faut intégrer la notion de variations selon l’origine ethnique et le fait que l’âge de la puberté a pu s’avancer, notamment chez la fille par rapport aux études antérieures. (13-15).

236.5 La radiographie de face du poignet et de la main gauche est couramment réalisée. En cas de doute de grossesse alléguée chez une jeune fille, la radiologie ne doit pas être pratiquée (2,3) [10]. Avec l’atlas de Greulich et Pyle, des variations physiologiques ont été mises en évidence en fonction de l’origine ethnique (5,16), laissant toujours une imprécision de 18 mois en moyenne. Une étude récente réalisée chez trente-trois adolescents roumains montre que dans 30 % des cas l’intervalle estimé par un médecin légiste expérimenté à l’issue d’un examen clinique, dentaire et radiologique (main et poignet gauche) n’incluait pas l’âge réel connu avec certitude ; la lecture indépendante des clichés par deux radiologues spécialisés en imagerie pédiatrique, à l’aveugle de l’âge et de données cliniques autres que le sexe, a montré que leurs évaluations différaient dans 33 % des cas, l’écart étant en moyenne de 18 mois (avec des extrêmes de moins de 39 mois à plus de 31 mois) (17).

24La méthode peut être améliorée avec le calcul d’un intervalle de prédiction intégrant la variabilité individuelle comme cela vient d’être mené sur une large série récente d’enfants marseillais, québécois et marocains de 4 à 15 ans (5).

25L’atlas de Greulich et Pyle reste néanmoins la méthode de référence (5, 6), y compris vis-à-vis d’autres méthodes utilisant le cliché de la main : la méthode de Tanner et Whitehouse utilisant une cotation portant sur les 20 os de la main (18), l’atlas de Gilsanz et Ratib (19).

266.6. Toutes les autres méthodes ne font que multiplier les clichés radiographiques en gardant une imprécision rédhibitoire, que ce soit, entre autres, les clichés de bassin (test de Risser), la radiographie du coude (méthode de Sauvegrain et Nahum) plutôt valable avant 15 ans avec une surestimation de 5 ± 11 mois par rapport à l’âge chronologique (20), le panoramique dentaire (méthode de Demirdjian). Le scanner de la clavicule donnerait une estimation correcte après 21 ans mais pas vers 18 ans (21-23). La présence du sésamoïde du pouce a aussi une grande variabilité (24).

27Une étude italienne vient de proposer un score incluant la maturation des vertèbres cervicales couplée à la maturation dentaire tout en reconnaissant qu’il persiste de grandes variations physiologiques (25). Les méthodes échographiques sont séduisantes car non irradiantes mais elles demandent de l’expérience, sont relativement longues par rapport à la lecture simple d’une radiographie et n’ont pas été validées sur de grandes séries (5). Les techniques de lecture informatisée en vogue dans les années 1990 n’ont pas fait la preuve de leur utilité.

286.7. La réponse ne peut être formulée qu’en termes de compatibilité ou non avec l’âge allégué. Les outils dont disposent actuellement les médecins légistes ne permettent pas d’estimer l’âge avec un degré de certitude à la hauteur des enjeux. À ce sujet, le bilan scientifique de l’Atelier Condorcet (publication en préparation) propose deux recommandations :

• d’une part, de collecter les données nécessaires à l’estimation de la loi de probabilité de l’âge squelettique pour un âge réel donné pour la population considérée (c’est-à-dire les sujets soumis à examen radiologique), d’autre part, de rapporter cette estimation par tranche d’âge. Mais cette collecte de données se heurte à des difficultés éthiques et pratiques et devrait être menée sur les populations concernées pour estimer correctement les probabilités.
• de présenter les conclusions sur l’estimation de l’âge réel en termes de probabilité dans la mesure où la relation entre âge osseux et réel n’est pas déterministe mais aléatoire, avec une imprécision notable comme le montrent tous les articles recensés sur ce sujet.

IV – Les recommandations du HCSP

291. L’examen médical ne doit intervenir qu’en dernier ressort après évaluation sociale et examen des documents d’état civil. Le HCSP confirme les termes de la circulaire du 31 mai 2013 relative aux modalités de prise en charge des jeunes isolés.

302. Dans ce cadre, l’examen doit être réalisé dans une unité hospitalière de médecine légale, avec au préalable un entretien en présence d’un interprète, si nécessaire, pour la bonne compréhension de l’objectif de l’examen et l’acceptation indispensable du sujet.

313. Cet examen ne doit pas être réalisé en cas de refus du sujet.

324. En cas de suspicion de grossesse, l’examen radiologique ne doit pas être pratiqué.

335. L’examen médical doit permettre d’identifier les événements de vie et les pathologies qui ont pu influencer le développement du jeune et de prendre en charge ses éventuelles pathologies.

346. L’évaluation de l’âge pubertaire n’est pas indispensable et ne permet pas de fixer un âge d’état civil. Afin de contourner les problèmes éthiques liés à l’examen des organes génitaux, le Haut Conseil recommande exclusivement l’utilisation de plaquettes représentant les différents stades de maturation pubertaire de Tanner. Le jeune procède ainsi à une auto-estimation de son stade de maturation pubertaire en fonction des dessins représentés sur ces plaquettes.

357. La détermination d’un âge osseux ne permet pas de déterminer l’âge exact du jeune lorsqu’il est proche de la majorité légale. La détermination d’un âge physiologique sur le seul cliché radiologique est à proscrire.

368. Aucune méthode à elle seule ne peut scientifiquement donner un âge précis. La confrontation des données récoltées lors de l’examen médical est recommandée. Cet examen sert à détecter des arguments médicaux de forte probabilité de minorité. Le médecin doit se prononcer sur la compatibilité entre l’âge allégué et l’âge estimé. Le bénéfice du doute sur la majorité doit toujours profiter au jeune.

V – Conclusion

37Il n’y a pas de nouvelles données scientifiques permettant de déterminer avec précision et fiabilité l’âge d’un individu. Dans le cadre d’une requête judiciaire, si une demande médicale intervient en dernier ressort, une combinaison de méthodes s’impose aux médecins, dans le cadre d’une unité hospitalière de médecine légale.

38Le HCSP demande que ces recommandations s’imposent sur le territoire national.