1Àl’heure où la population est mieux informée, soutenue par un arsenal juridique de plus en plus exigeant, le Conseil économique et social (CES) démontre, dans un avis du 26 novembre 2003, que le développement de la prévention doit être un élément constitutif de la politique générale de santé et de protection sociale. Le rapport de Guy Robert, intitulé, « La prévention en matière de santé », expose d’abord les carences d’un système de santé dont la prévention occupe une place trop secondaire. Puis, le rapporteur a formulé trois types de propositions. D’une part, celles qui tendent à améliorer la répartition des compétences et à développer une approche coordonnée de la prévention. D’autre part, celles qui cherchent à renforcer l’évaluation dans une double dimension d’expertise et d’appréciation des actions amenées. Et enfin, celles qui permettent la participation de tous les acteurs à la prévention.

2La volonté politique d’intégrer davantage la dimension préventive dans les politiques publiques s’inscrit notamment dans la loi du 4 mars 2002, les plans nationaux de santé publique et le projet de loi de santé publique. La prévention est aujourd’hui la pierre angulaire de la politique de réduction des inégalités sociales de santé.

3La préservation du capital santé d’autrui est l’affaire de tout le corps social. La boîte de secours juridique est nécessaire mais non exclusive du volontarisme politique, de la société civile, des institutions publiques et privées …

L’imprécision textuelle, facteur de l’intransversalité

4…« Les actions menées en matière de prévention sont, tout d’abord, caractérisées par leur enchevêtrement. Celui-ci est lié à l’intervention d’un grand nombre d’acteurs, présentés dans le rapport joint au présent avis. Mais, surtout, cette dispersion inévitable des intervenants se situe dans un cadre de compétences mal défini. Celles-ci sont réparties de manière parfois artificielle, comme l’a montré le transfert des compétences effectué en direction des départements en 1983 dans les domaines de la Protection maternelle et infantile(PMI), des vaccinations, de la lutte contre la tuberculose ou contre les maladies vénériennes,… qui n’a pas semblé correspondre à une véritable démarche de santé publique. Le manque de précision des textes a aussi laissé parfois la place à des interprétations diverses. Conjugué au principe de la compétence générale des collectivités locales sur les affaires qui intéressent leur territoire, ce flou a pu permettre une multiplication des initiatives locales, ou, au contraire, une certaine inertie. Certains acteurs sont ainsi intervenus au-delà des strictes compétences que leur ont reconnues les textes. L’ambiguïté de certains textes a pu, de surcroît, renforcer cette confusion. »

Le déficit de coordination dans le suivi de l’état de santé

5« …En dépit de l’existence du carnet de santé, l’insuffisance des échanges entre les services de la PMI et de la médecine scolaire, ainsi qu’entre elle et la médecine de ville, le fait que les actions de dépistage ne débouchent pas toujours sur une prise en charge dans les cas où une pathologie a été repérée fragmente et fragilise le suivi de l’enfant. S’agissant des adultes les examens de santé réalisés dans les Centres d’examens de santé (CES) de l’assurance maladie (600 000 par an) s’inscrivent dans le cadre des dispositions prévues par le code de la sécurité sociale ouvrant droit à un examen périodique de santé tous les cinq ans. Cependant ce droit demeure un droit théorique, qui touche au plus 1% de la population. Dans ce cadre juridique, la Mutualité sociale agricole (MSA), par exemple, a organisé des examens de santé adaptés à quatre tranches d’âge qu’elle a déterminées. Elle propose également des bilans de santé aux personnes se trouvant en situation de précarité. Mais il n’existe pas de dispositif coordonné ou généralisé en direction des adultes ou des personnes âgées. Le suivi des personnes au delà de leur activité professionnelle, notamment, est rarement organisé. La médecine du travail, outre le fait qu’elle n’assure pas le suivi de toutes les personnes dans leur activité professionnelle, mais seulement celui des salariés, ne suit pas non plus, par définition, les personnes au-delà de leur période d’activité. Cette situation est particulièrement préjudiciable pour les pathologies professionnelles qui comportent un long degré de latence avant de se manifester. Seule une initiative récente de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) vise à organiser un suivi post-professionnel. »

L’isolement de l’Éducation nationale

6« …L’éducation à la santé est constituée de l’ensemble des interventions d’information, de communication et d’éducation qui visent à aider les individus et les groupes, à protéger et améliorer leur santé. Elle ne relève pas seulement de l’Éducation nationale, même si elle a longtemps été un élément important du socle éducatif scolaire, sous la forme essentiellement d’une éducation à l’hygiène et de la prévention de maladies contagieuses. Elle est ensuite passée progressivement du milieu scolaire à la sphère privée. La loi du 10 juillet 1989 d’orientation sur l’éducation a confié à l’Éducation nationale la mission de « favoriser les actions médico-sociales et l’éducation pour la santé ». Celle-ci, qui est aujourd’hui partie intégrante des contenus scolaires, est enseignée le plus souvent par les professeurs de sciences de la vie et de la terre, dans une optique ne permettant pas une approche globale de la santé. Alors que l’éducation à la santé doit être développée dans un cadre partenarial, l’Éducation nationale éprouve des difficultés à agir en synergie avec les autres acteurs, même ceux qui, au niveau local, travaillent dans le champ de l’éducation et de la prévention. Le fait que le sanitaire et l’éducatif demeurent cloisonnés freine la transmission des compétences au sein du monde éducatif, et rend plus difficile l’engagement des enseignants en matière d’éducation à la santé. Les relations, notamment, sont complexes et délicates entre les enseignants et les infirmières scolaires, qui sont pourtant un élément essentiel de l’équipe éducative. Dans la pratique, l’institution Éducation nationale semble avoir du mal à partager sa légitimité éducative. Les Comités d’éducation à la santé et à la citoyenneté (CESC), créés en 1998, se sont vus confier des missions importantes en matière de prévention, dont la réussite dépend de la mise en place d’un véritable partenariat de proximité. Or, ces comités n’ont pas été systématiquement constitués, et lorsqu’ils l’ont été, ils fonctionnent de façon trop autarcique, restant peu connus en dehors de l’Éducation nationale.

7…Des problématiques spécifiques de santé publique, telles que la santé mentale, notamment la prévention du suicide, la prévention de l’aggravation des troubles psychiques chez les mineurs en grande difficulté ou les personnes en situation de précarité, appellent des réponses qui dépassent le champ de la santé. De façon générale, le travail en commun des différentes institutions qui peuvent connaître les enfants ou les adolescents (les enseignants, qui remplissent activement leur obligation de signalement, les infirmières scolaires, les médecins, les éducateurs relevant des services de l’État, des collectivités territoriales ou du monde associatif, dont les intervenants de l’éducation populaire, les assistantes sociales,…) est encore trop réduit. L’implication des différents acteurs dans les programmes élaborés à l’échelon régional (Programmes régionaux de santé, programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins - PRAPS) est par ailleurs inégale. »

Le dépistage tardif

8… « Le dépistage des troubles d’ordre physique ou psychique chez l’enfant est trop tardif, alors que nombre de ces troubles trouvent leur origine dans la petite enfance. Si le taux de 80 % de participation au bilan médical effectué lors de la sixième année est en soi satisfaisant, celui-ci intervient trop tard pour dépister les pathologies qui auraient intérêt à être soignées plus tôt. Des bilans effectués dans le cadre de la PMI existent pour les enfants de 3 ou 4 ans, mais sont réalisés de manière très inégale et ne donnent lieu à aucune publication de statistiques par les conseils généraux. L’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) a estimé dans une récente expertise collective qu’un enfant ou adolescent sur huit souffre d’un trouble mental, et a souligné qu’il s’écoule souvent plusieurs années entre l’apparition des premiers symptômes et leur dépistage. C’est à l’adolescence que les actions de prévention sont le plus souvent menées, afin de prévenir le suicide, la violence, les relations précoces non protégées,… à un âge où beaucoup de préadolescents sont déjà profondément inscrits dans des schémas comportementaux et deviennent inaccessibles aux messages de prévention délivrés par les adultes - professionnels de santé et éducateurs exerçant en milieu scolaire -, qui se sentent par ailleurs démunis pour repérer le mal-être des jeunes. De plus, en dépit de l’existence de « maisons des adolescents » dans quelques services hospitaliers, on constate le plus souvent un « vide institutionnel » face à la souffrance des adolescents. »

Coordonner le sanitaire et le social

9… « Notre assemblée souligne qu’il est essentiel de construire une prévention à la fois sanitaire et sociale, inscrite dans la continuité et visant tous les âges et milieux de vie. L’étude des politiques de prévention mises en place dans quelques pays (Finlande, Royaume-Uni et Canada), présentée dans le rapport joint au présent avis, renforce la conviction de la nécessité d’une approche globale. Cette approche doit notamment prendre en compte les problèmes rencontrés par les personnes âgées, en veillant à ce que soient mises en œuvre des actions visant à resserrer le lien social et à lutter contre leur isolement. La catastrophe sanitaire provoquée par la canicule de l’été 2003 a mis en évidence la nécessité, comme la recommandé la mission d’expertise et d’évaluation du système de santé pendant la canicule, de réaliser un travail particulier de localisation des situations de grande détresse, qui doit être mené en associant le secrétariat d’État aux personnes âgées, les services chargés de la mise en œuvre de la politique de la ville, ainsi que les responsables des collectivités locales et les associations.

10Cette même approche doit être réalisée grâce à des modes de décision et d’action privilégiant la proximité. En ce sens, les programmes territoriaux de santé adoptant une approche sanitaire et sociale doivent être développés, de même que les actions d’éducation à la santé menées, dans le cadre de la politique de la ville, au plus près des lieux de vie des jeunes, et que les actions menées auprès des personnes âgées isolées. S’agissant des personnes en situation de précarité, les nouveaux Programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS), (…) doivent veiller à développer une réflexion sur les actions à mener, fondée sur le croisement des savoirs et des pratiques entre personnes en difficulté et professionnels de santé, ainsi que des actions collectives de promotion de la santé, en s’appuyant sur les ressources définies dans les Schémas régionaux d’éducation pour la santé (SREPS) et les Ateliers santé ville, qui font le lien entre PRAPS et politique de la ville. L’éducation pour la santé doit s’attacher, auprès des personnes en situation de précarité, à favoriser l’expression de chacun sur ses perceptions et représentations de la maladie, du système de soins, de l’alimentation,….

11S’agissant de la formation des professionnels, un enseignement de santé publique et de prévention devrait être introduit dans les formations des travailleurs sociaux. Il conviendrait également de développer des formations interprofessionnelles, étant donné la nécessité de la collaboration entre médecins, infirmiers et acteurs du social. Ainsi que l’a souligné notre assemblée en mai 2000 dans son avis « Mutations de la société et travail social », présenté par M. Daniel Lorthiois, il est de même nécessaire de renforcer la polyvalence des équipes intervenant dans le cadre de l’action sociale, en assurant la représentation de plusieurs approches professionnelles, intégrant notamment une dimension de soins médicaux et de prévention sanitaire. Notre assemblée tient à affirmer que la prévention exige également un approfondissement de la connaissance sur les déterminants économiques et sociaux de santé. Plutôt que de stigmatiser les personnes qui par leur comportement (usage du tabac, de l’alcool, de drogues illicites, de tranquillisants, etc.) s’exposent à des risques graves pour leur santé, il est en effet fondamental de parvenir à comprendre les facteurs qui se situent en amont de ces comportements. Ainsi que l’a souligné le Conseil économique et social en 1997, dans son avis « Prévention et soins des maladies mentales - Bilan et perspectives », présenté par M. Pierre Joly, un intérêt soutenu doit être porté à la santé mentale, dans la mesure où le développement psychique d’un individu est un continuum dominé par le vécu de la petite enfance. Or l’épidémiologie de la santé mentale est très insuffisamment développée en France. Celle des enfants, notamment, a fait l’objet de peu d’études systématiques. À titre d’exemple, le mal-être des adolescentes, qui se traduit parfois par des conduites alimentaires qui peuvent être graves (boulimie, anorexie…), doit également faire l’objet d’études, le rôle des modèles féminins dominants, omniprésents dans les médias, ne pouvant être ignoré à ce sujet. De manière générale, les sciences médicales et les sciences humaines doivent être rapprochées, afin de mieux cerner l’origine du mal-être d’une partie de la population. Les suicides, notamment, méritent une analyse approfondie de leurs déterminants. De même, la recherche sur les facteurs psycho-sociaux conduisant à la consommation de drogues doit être approfondie ; l’addictologie doit être développée en étroite relation avec les sciences humaines et sociales. En matière d’accidents domestiques, il est également nécessaire de disposer d’une meilleure analyse épidémiologique des différents types d’accidents et des facteurs de risques, afin de définir des programmes d’action adaptés. Ainsi que l’a recommandé le Haut comité de la santé publique, les outils existants de surveillance en santé publique (maladies à déclaration obligatoire, registres de morbidité, maladies professionnelles, déclarations de décès,…) devraient systématiquement recueillir des données pertinentes sur la situation sociale des personnes et sur leur trajectoire de vie (ruptures, isolement). Des études prenant en considération des périodes longues devraient être réalisées par les centres de recherche spécialisée, notamment dans le cadre du Centre national de la recherche scientifique (CNRS), afin d’approfondir la compréhension des inégalités en tant que processus, et non pas seulement comme la description d’un état. »

Favoriser le suivi médical

12… « Pour le Conseil économique et social, il est également important que les informations tirées des constats effectués par les médecins puissent être recueillies et analysées par les différents acteurs concernés. À cet égard, la constitution d’un dossier médical unique par patient, auquel il serait possible d’accéder avec son accord au moyen d’une carte magnétique, fournirait une source d’études épidémiologiques d’un grand intérêt en termes de prévention, en permettant d’établir une cartographie de la santé. Elle serait également de nature à permettre d’agir, à l’échelon individuel, sur les interactions médicamenteuses et sur les redondances en matière d’examens. Ainsi que l’a recommandé notre assemblée en avril 2002 dans son avis « Santé et nouvelles technologies de l’information » présenté par Mme Jeannette Gros, il conviendrait que les pouvoirs publics, l’assurance maladie et les professionnels de la santé encouragent chacun à autoriser, en connaissance de cause, la loi ayant établi que chaque patient est propriétaire de son dossier médical, la conservation de celui-ci sur un support informatique. Il est également indispensable, par une information continue, de sensibiliser la population à la nécessité de conserver dans la durée et de présenter ce document, qui constitue l’un des éléments essentiels au maintien de sa santé. Il conviendra dans le même temps, comme l’avait préconisé notre assemblée, de rendre effectifs les nouveaux pouvoirs de contrôle et de sanction accordés par la loi à la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL). »

Suivi renforcé pour les enfants et jeunes adultes

13…« Pour le Conseil économique et social l’importance primordiale que revêt cette question dans une optique de prévention pour l’ensemble de la population justifie un suivi particulier de la santé des jeunes par le Haut comité de la santé publique ou par le Haut conseil de la santé publique dont le projet de loi de santé publique prévoit la création. L’ensemble des objectifs et des moyens de la santé des jeunes en milieu scolaire devrait être fixé dans un cadre législatif. La définition d’un projet éducatif national de santé doit permettre de dégager des principes d’action. Au sein de celui-ci, plusieurs évolutions sont à envisager :

14Il est indispensable d’instaurer une coordination efficace entre la PMI, qui relève du département, et la médecine scolaire, qui relève du ministère de l’Éducation nationale. La création d’un « dossier de santé », annoncée par le ministre délégué à l’Enseignement scolaire en février 2003, doit permettre de réaliser cette coordination, dans le prolongement du carnet de santé de la PMI et du dossier de santé scolaire actuel. Ce nouveau « dossier de santé » ne devrait pas, en effet, supprimer le dossier médical scolaire actuel, en cours d’informatisation dans quelques académies et ouvrant à des études épidémiologiques et à des bilans. Généralisé à l’ensemble des élèves, ce « dossier de santé » deviendrait un véritable outil de santé publique et la première étape d’une politique de prévention et d’éducation pour la santé. Il convient d’être attentif à l’effectivité de sa mise en place, dans la mesure où la « fiche de liaison » créée par un arrêté du 18 août 1997, alors qu’elle était l’instrument premier de la continuité entre les deux services, a été, dans les faits, peu utilisée jusqu’à ce jour. Le bilan réalisé lors de la sixième année de l’enfant devrait être avancé afin de permettre de mieux dépister les troubles pouvant entraver les apprentissages essentiels. Les médecins scolaires doivent, en outre, être en capacité d’examiner dans des conditions beaucoup plus satisfaisantes les élèves qui leur sont signalés par les infirmières, les enseignants ou les Réseaux d’aide spécialisée pour les enfants en difficulté (RASED), concernant notamment le repérage de la dyslexie.

15Ceci suppose de remédier, à moyen terme, à l’insuffisance manifeste du nombre de médecins et d’infirmières scolaires. Il est, de même, important d’assurer par des partenariats au plan local la coordination dans le suivi de l’état de santé des enfants. À cet égard, l’expérience menée dans l’Oise pour assurer, dans le cadre d’un réseau associant la DRASS, la DDASS, la CPAM, la médecine scolaire, les professionnels de santé, les réseaux d’éducation prioritaires, les enseignants et la PMI, le suivi des examens médicaux réalisés auprès des enfants de maternelle, décrite dans le rapport précédant le présent avis, offre des repères intéressants. De nouvelles stratégies pourraient également être mises en place pour permettre un meilleur suivi de l’élève au niveau régional et académique. Les moyens existants pourraient être mutualisés sous la forme d’un réseau local de santé scolaire dont les modalités seraient organisées par un réseau régional de santé scolaire, sous l’autorité de l’Éducation nationale. (…)

16L’État pourrait également conclure avec les conseils régionaux des contrats d’objectifs pluriannuels. Un volet des Schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) pourrait être consacré à cette action, à charge par ailleurs pour les conseils régionaux de négocier la mise en place d’un réseau régional de santé scolaire et de réseaux locaux. L’évaluation, indispensable pour la réussite des objectifs poursuivis, doit être régulière et restituée aux différents acteurs. L’ensemble des données indispensables à cette évaluation devrait être clairement défini. Les réseaux régionaux de santé scolaire pourraient avoir la charge de collaborer au recueil de ces données, et les observatoires régionaux de la santé pourraient, en collaboration étroite avec les autorités académiques, être des partenaires actifs. Le traitement de ces données pourrait être confié au Haut comité de la santé publique. Les résultats et leur analyse, les observations et propositions faites à leur suite pourraient faire l’objet d’une publication officielle permettant à chacun des acteurs de s’approprier les conclusions et d’en faire le meilleur usage possible.

17Pour le Conseil économique et social, il est indispensable, compte tenu de l’importance du vécu de cette période fondamentale dans la construction d’un individu, d’organiser un dépistage plus précoce des troubles de santé mentale et des souffrances psychiques. L’établissement de connexions entre les services de maternité des hôpitaux et de PMI pourrait permettre un meilleur repérage et traitement de la dépression maternelle, et éviter les conséquences négatives que celle-ci peut avoir sur le psychisme de l’enfant. Beaucoup peut être fait également afin de développer le travail en commun des différentes institutions et acteurs qui sont en contact avec les enfants. Les parents, les enseignants, les personnels sociaux et de santé de l’Éducation nationale peuvent jouer un rôle de repérage et d’aiguillage des enfants en difficulté, en veillant à ce que le relais soit pris par les équipes spécialisées, le réseau de santé et le réseau social de droit commun. Des réseaux sanitaires associant les hôpitaux, les médecins de ville et des structures associatives pourraient être mis en place. La présence d’un psychologue dans les équipes scolaires est également souhaitable.

18Pour les jeunes qui ne sont plus dans le système scolaire, il importerait, dans le cadre des contrats de ville par exemple, de faire collaborer les secteurs de la santé mentale (notamment l’inter-secteur de pédopsychiatrie, ISPP) et de l’Éducation nationale, de la Formation, et de l’Insertion professionnelle. Face à la souffrance de nombreux adolescents, il conviendrait également d’engager une réflexion sur les moyens de combler le « vide institutionnel » devant lequel ceux-ci se trouvent en cas de difficulté. Les « Points écoute jeunes » ou « Points écoute parents », ainsi que les structures telles que les « maisons des adolescents » mises en place dans quelques services hospitaliers mériteraient par ailleurs d’être développés sur l’ensemble du territoire. Il serait utile, enfin, au lieu de n’étudier que les facteurs de vulnérabilité, de développer la recherche sur la notion de « résilience », c’est-à-dire chercher à comprendre pourquoi certains adolescents résistent à des situations traumatisantes. Une meilleure appréhension des facteurs de cette résistance permettrait de promouvoir une communication positive vis-à-vis des enfants, des adolescents et de leur entourage. Au seul repérage de la souffrance psychique, il faudrait pouvoir substituer une problématique de la promotion de la santé mentale. À la suite de la disparition du service national, il n’existe plus aucun outil permettant de disposer d’une connaissance épidémiologique des jeunes adultes. La journée d’appel de préparation pour la défense, au cours de laquelle sont actuellement réalisés des tests d’évaluation des apprentissages fondamentaux de la langue française, pourrait être en même temps l’occasion d’un tel bilan, qui permettrait de fournir une image globale, annuelle et instantanée de la santé d’une génération. À l’occasion de ce bilan, une vérification et une mise à jour des vaccinations pourraient également être réalisées.

19(…)Les problèmes de santé sont souvent un frein à l’insertion des jeunes. Les structures d’accueil (Missions locales et permanences d’accueil, d’information et d’orientation - PAIO) doivent disposer de moyens plus importants d’évaluation de la santé de ceux qu’elles accueillent, leur permettant d’accéder aux soins en cas de besoin, et leur offrant ainsi de meilleures conditions d’accès au travail. Il est nécessaire, tout d’abord, en liaison avec les professionnels du social, de renforcer l’offre de soins préventifs et de porter à leur égard une attention particulière au sein de la PMI, de la médecine scolaire et de la médecine du travail. Les centres d’examen de santé, orientés pour moitié depuis un arrêté de 1992 vers des publics précaires ou des personnes âgées, devraient voir leurs moyens renforcés pour développer leur activité de prévention en l’intégrant à des programmes de santé publique. Les initiatives prises par la Mutualité sociale agricole, qui propose notamment aux personnes en difficulté d’effectuer un bilan de santé, avec l’aide d’assistantes sociales, constituent aussi des références intéressantes. Afin de mieux prendre en compte leur souffrance psychique, il convient également de favoriser les partenariats entre les acteurs du social et des services psychiatriques. Au niveau local, les différents dispositifs disponibles (politique de la ville, PRAPS, Plans départementaux d’insertion (PDI), Contrats locaux de sécurité (CLS),…) pourraient prendre en compte cette problématique en faisant collaborer, dans le cadre d’un suivi inscrit dans la durée, les psychologues et les psychiatres de l’Inter-secteur de pédopsychiatrie (ISPP), du Centre médico-psycho-pédagogique (CMPP) et des services municipaux avec les associations et les habitants.

L’éducation à la santé : au delà de la soumission à la norme

20… « La légitimité à vouloir modifier les comportements d’autrui, et cela même si c’est pour son bien, est une question centrale en matière d’éducation pour la santé. Ce bien, traduit en termes de santé et de bien-être, ne correspond, en effet, pas forcément à ses valeurs et à sa culture. Cette « normalisation » des comportements irait à l’encontre de tout projet éducatif, qui est de construire l’autonomie de l’élève. Ainsi, comme l’a expliqué par exemple Sylvie Fainzang, « La question éthique n’est alors pas tant celle de savoir si l’on a le droit de transmettre des messages, de produire un discours au risque d’aller à l’encontre de celui auquel adhère à ce moment le sujet, mais de donner une information, aussi juste et rigoureuse que possible, face à laquelle le sujet devra apprendre à faire ses choix, et de veiller qu’il n’y ait pas de jugements sur ses comportements, mais seulement une information sur les risques qu’ils comportent ». L’approche éthique de l’éducation pour la santé revient à informer les sujets en veillant à ce que les messages ne contiennent pas de normes, mais leur permettent de développer leur esprit critique et de mesurer à quel point ils peuvent mettre en jeu leur santé et celle d’autrui en adoptant telles ou telles conduites à risque qu’ils auraient délibérément choisies. Il en résulte que l’éducation pour la santé ouvre le champ d’une éthique de l’individu, libre et responsable de ses choix, de ses engagements face aux normes que lui dicte la morale de la santé publique. Philippe Lecorps a pu ainsi opposer l’éducation sanitaire, du côté de la morale, à l’éducation pour la santé, du côté de l’éthique : « …l’éducation sanitaire, dans sa volonté de propager les bonnes conduites prônées par la médecine se situe dans le champ de la morale et exige soumission aux normes ; alors que l’éducation pour la santé et la promotion de Sylvie Fainzang, s’inscrivent dans une démarche éthique, une tension vers l’élargissement de la liberté individuelle et collective, et appel à l’engagement à produire une action juste ». Les injonctions morales, qui s’attachent à sauvegarder le « bios », sans se préoccuper du « sens », peuvent laisser l’individu démuni : face à l’injonction technique, mettre un préservatif, par exemple, se pose la question de « la capacité concrète d’un sujet d’exister avec ce préservatif ». Philippe Lecorps en conclut ainsi que « L’éducation pour la santé puise sa légitimité à travailler cette tension entre l’injonction morale et l’engagement éthique d’un sujet solidaire de sa communauté » ».

Les résultats encourageants de la politique de prévention en matière de santé des enfants au Royaume-Uni

21… « Au Royaume-Uni, cette prévention est très fortement liée à un souci de lutte contre les inégalités sociales, comme le révèlent certaines mesures prises dans les zones défavorisées depuis 1999. Le programme « Sure Start », conçu à l’origine pour assurer le logement des parents mineurs isolés, allie des aspects à la fois sanitaires, sociaux et éducatifs. Piloté par plusieurs ministères, dont celui de l’Éducation, il vise à améliorer la santé et le développement des enfants, en lien avec les parents et les futurs parents, par une action sur leur contexte familial dès leur naissance. Il s’agit, afin d’améliorer le développement physique, social et émotionnel des enfants, de faire diminuer, d’ici 2004, de 20 % la proportion d’enfants de 0 à 3 ans enregistrés à la protection infantile une nouvelle fois en douze mois, de 10 % le taux des mères qui fument pendant la grossesse, et de 12 % le nombre d’enfants de 0 à 3 ans vivant dans des foyers où aucun des parents ne travaille. Il s’agit également de réduire le nombre d’enfants de 0 à 3 ans ayant des difficultés de langage.

22De même, le programme d’éducation à la santé « Healthy schools », lancé par l’OMS, a été implanté depuis 1999. Il repose sur un partenariat, au plan local, entre les services éducatifs (« Local Éducation Authorities ») et les services de santé (« Local Health Authorities »). Un processus national d’accréditation des programmes locaux a été instauré et 150 partenariats ont déjà été établis. 14 000 des 26 000 écoles existant en Angleterre développent des actions conformes au standard national, et 8 000 d’entre elles ont même une implication plus poussée. À terme, le gouvernement s’est fixé pour objectif d’impliquer tous les établissements scolaires dans cette démarche. Dans cette optique, il a publié des objectifs nationaux et des critères de qualité qui laissent des possibilités d’adaptation locales en fonction des besoins et des pratiques. Des critères nationaux minimums ont été établis en matière d’éducation personnelle, sociale, de santé et de citoyenneté afin d’en renforcer l’assise statutaire. Le National Healthy School Standard, qui est transversal aux ministères de l’Éducation et de la Santé, est chargé de diffuser les outils et méthodes pour la réalisation de ce programme. Ses différents axes sont le partenariat, l’implication de toute la communauté éducative, l’éducation personnelle, sociale et de santé, la citoyenneté, la prévention des drogues, de l’alcool et du tabac, la santé émotionnelle et le bien-être (dont la prévention des brimades), l’alimentation, l’activité physique, la sécurité, l’éducation relationnelle et l’éducation sexuelle.

23Cette politique semble au demeurant produire des effets, dans la mesure où une évaluation réalisée par l’inspection du ministère de l’Éducation a montré que, dans les zones défavorisées, les élèves des « Healthy Schools » sont davantage sensibilisés à la santé publique que dans les autres écoles. »